Цитонамазка, РАР тест, изменения на маточната шийка ("раничка", ерозио, дисплазия)

Определение

Цитонамазката (PAP test) e метод на изследване за скрининг и профилактика на рака на шийката на матката. Тестът е разработен през 1928 г. от патолога Джордж Папаниколау. Благодаренеие на въвеждането на профилактичната цитонамазката ракът на шийката на матката значително намаля в развитите страни.
При изследването се вземат повърхностни клетки от шийката на матката и се изследват под микроскоп за предракови промени.

Анатомия и Патогенеза:

Шийката на матката е разположена в долния край на матката. Има външна част, нарична екзоцервикс,намираща се във влагалището, и вътрешна част и цервикален канал, наречена ендоцервикс. Шийката е покрита от няколко слоя епителни клетки. Външната повърхност, която е към влагалището е покрита от плосък епител, а каналът на маточната шийка е покрит от жлезисти епителни клетки. Участъкът, където двете зони се срещат се нарича „зона на трансформация" и е мястото, където най-често се появяват променените .

Вече е доказана 100% връзка между HPV(ЧПВ - човешки папилома вирус) и рака на маточната шийка. Комбинираното въздействие на HPV инфекция и други външни фактори и дразнители води до постепенни промени на клетките от зоната на трансформация. Тези изменения се развиват бавно във времето, имат съответна последователност като в крайна сметка могат да преминат в рак на шийката на матката. Необходими са много години, за да се премине от нормален епител към карцином. Благодарение на тази постепенна еволюция е възможно и ранното откриване на предракови промени на маточната шийка.

Процедура:

Вземането на цитонамазка е неболезнена процедура. Жената се подготвя за гинекологичен преглед. Поставя се инструмент (спекулум), който отваря влагалището, за да се види маточната шийка. С четка се обтрива външната част на маточната шийка и цервикалния канал, като по този начин се вземат повърхностни клетки. Клетките се нанасят върху предметно стъкло и се оцветяват, след което материалът се гледа под микроскоп и се преценява формата и характера на клеткие.

Подготовка:

Цитонамазка се взема, когато жената не е в менструация. Най-доброто време е 10-20 ден от началото на менструацията. Добре е два дни преди изследването да се избягват секс, тампони, вагинален душ, кремове или вагинални препарати. Тези средства биха могли да отмият или скрият някои патологични клетки.

Кой трябва да си прави цитонамазка.

Всички жени трябва да си правят профилактична цитонамазка, като част от рутинният годишен профилактичен прелед.

• всички жени на 21г.
• под 21 г. - всички жени , които водят полов живот повече от 3 г.
• жени след хистеректомия ако е запазена маточната шийка (субтотална хистеректомия) - жените трябва да продължат редовните си цитонамазки
• При жени над 65г. могат да се разреди честотата на цитонамазки (1х3г.). А ако са имали 3 поредни нормални цитонамазки може да спрат.

 

Достоверност и информативност:

Цитонамазката е скринигов метод и не е перфектен. Възможни са и неточни резултати:
- Фалшиво положителни - от теста излизат абнормни патологични резултати, но от последващите изследвания се установява, че реално няма патология.
- Фалшиво отрицателни - не се отчитат патологичните промени. Обикновенно се пропускат между 5 и 25 % от жените с абнормални резултати. Една от причините е трудност при събирането на материал, недостатъчно събрани клетки, замърсен материал от налична инфекция и др. Когато се правят редовни цитонамазки вероятността да се засекат атипичните клетки се увеличава. При три последователни годишни цитонамазки е почти невъзможно да се пропусне патологичен резултат.

Резултатите:

Цитонамазката отчита наличието на абнормно променени предракови клетки. От цитонамазката може да се извлече и друга информация - наличие на възпалителни промени, инфекциозни микроорганизми, хормонален статус. Основно резултатите от цитонамазката могат да се интерпретират като:

• Нормални клетки
• Възпалителни промени - възпаление на шийката, включващо микотични, бактериални, вирусни (HPV, херпес) инфекции
• Регенеративни промени - промени след възпаление, травма на шийката на матката и др.
• Много ранни белези на предракови промени - лека дисплазия
• Сериозни предракови промени - тежка дисплация до Сa in situ - рак само на повърхностния слой клетки
• Инвазивен карцином

Има няколко различни класификации за оценка на предраковите промени.

Класификация по Папаниколау (РАР):

В България е все още по-разпространена системата по РАР (Папаниколау). При нея резултатите са разделени в 5 групи: от І гр., която е с нормални клетки до Vгр., при която има данни за карцином

• РАР I - нормални клетки.
• РАР II - клетки показващи най-често възпалителни промени или метаплазия (доброкачествени промени), HPV инфекция.
• РАР III - Граничен резултат.
• РАР ІІІА - Тежко възпалено или дегенеративно изменение
• РАР ІІІВ - Лека до среднотежка дисплазия (ЦИН I или II). Няма наличие на ракови клетки. Измененията могат да се развият до раков процес
• РАР IV - тежка дисплазия, наличие на единични ракови клетки;
• РАР V - наличие на множество ракови клетки, инвазивен карцином.

 

Класификация по Бетесда (Bethesda).

По света се изпозлва основно класификацията по Бетесда (Bethesda). Тя се въвежда, за да опрости класификацията на РАР и резултатите да са по-унифицирани. Също се обръща внимание на адекватност и качество на препарата. Резултатите се разделят на положителни и отрицателни за интраепителиарна неоплазия (предракови промени). Може резултатът да е отрицателен за предракови промени, но пак да има някакви доброкачествени промени, (възпаление и др).

• ASC - US : Атипични клетки в покривния епител с неуточнено значние.
• ASC - H : Атипични клетки в покривния епител с висок риск, които не могат да изключат по-тежки промени (не може да се изключи HSIL)
• АSG - US : Атипични клетки в жлезистия епител с неуточнено значение
• LSIL - Ниска степен на поражение на покривния епител, включва и HPV инфекция,
• HSIL - Висока степен на поражение на покривния епител
• Съмнения за инвазивен карцином

 

РАР	Bethesda 2001	CIN	Описание
0	0	-	Незадоволителен резултат
I	Нормален резултат	-	В нормални граници
II	Възпалителни промени	-	Начални клетъчни промени, дължащи се на инфекции
	Реактивни промени	-	Начални клетъчни промени, дължащи се на атрофии, облъчване или възстановяване
	ASC, ASG	-	Тежко възпалено или дегенеративно изменение
III А	LSIL	-	Тежко възпалено или дегенеративно изменение, промени свъзрзани с HPV
		І	Лека дисплазия
III В	HSIL	ІІ	Умерена дисплазия
IV	HSIL	ІІІ	Тежка дисплазия
	CiS	Ca in situ	Карцином "in situ"
V	Инвазивен карцином	Ca colli uteri	Инвазивен карцином

 

 

Патологичен резултат НE означава, че имате рак. Някои абнормални клетки се превръщат в рак, но в повечето случаи при лечение на тези нездрави клетки се предотвратява и появата на карцинома. Отрицателен за предракови промени резултат също не винаги означава изцяло нормален резултат. Може да има инфекция или други доброкачествени промени, които налагат лечение.

Поведение и лечение:

Според тежестта на промените е различно и поведението.

Диагностика:

• Профилактична цитонамазка след 1 година - при отрицателен резултат
• Повторна цитонамазка - Ако резултатите са неясни, или има слаби промени в клетките е добре да се повтори изследването. Ако е била налична инфекция или друга патология, първо третират да се третират (АSC US, PAP II, III)
• HPV тест - прилага се при по-слаби промени и неясни резултати (АSC US, PAP II, III) Ако изследването е отрицателно, се прави профилактична цитонамазка след година. Ако е положително - колпоскопия.
• Колпоскопия - с апарат подобен на голям микроскоп се оглежа повърхността на маточната шийка под увеличение. За да се разграничат по-ясно променената от здравата зона се използват различни цветни филтри и се прилагат разтвори върху шийката. По този начин се оценяват променените участъци и се избира най-подходящото място откъдето да се вземе биопсия (матереиал за изследване). Може да се комбинира с ендоцервикален кюреатаж. Колпоскопията е подходящо поведение при всяка патологична цитонамазка.
• Биопсия - с малка щипка се взема късче материал от променен участък на маточната шийка. и се изследва хистологично. Прави се комбинирано с колпоскопия, като предварително се набалежи промененият участък.
• Ендоцервикален кюретаж - вземат се клетки от вътрешността на цервикалния канал. С инструмент, подобен на лъжица. Материалът се изследва хистологично. (Подходящ за по-тежките промени и особено при атипични жлезисти епителни клетки)

 

 

 

 

Лечение:

 

 

 

  

Лечението има за цел премахване на променената тъкан след идентифицирането й. Има основно две линии на лечение:

• Унищожаване на променената тъкан (изгаряне с електрокоагулация, с лазер, криодеструкция) - препоръчват се при по-леки промени и когато има по-малко съмнение за малигненост
• Отстраняване на патологичната тъкан (конизация) - предпочита се при по-неясни и/или по-тежки случаи. В тези случаи отстранената тъкан може да се изследва под микроскоп хистологично и да се постави точната диагноза, да се определи дълбочината и степента на разпространение, както и да се потвърди дали е отстранена цялата патологична тъкан.
  • LEEP конизация - изрязване с електричество чрез тънка метална бримка на малък конус от маточната шийка. Може да се извърши и в амбулаторни условия.
  • Електроконизация - чрез електронож отново с помощта на електричетво се изрязва по-голям конус конус. Предимствата на електроконизацията (както и на LEEP е в по-малкото кървене)
  • Конзация със скалпел - конусът се изрязва чрез скалпел. Малко по-голяма операция. Извършва се под обща или местна (спинална) анестезия. Тъй като няма термична травма ясно се вижда границата на материала и се преценява дали е изрязан в здраво.

 

След конизация / деструкция 

• Повечето пациентки са готови да се върнат към ежедневните си дейности в рамките на 1-2 дена.
• След конизация/електроконизация e нормално да има умерено или по-обилно генитално кървене и вагинално течение за 1-2 седмици.
• Може да имат леки болки или крампи
• Две седмици след процедурата трябва да се избягва употребата на тампони и секс .
• Две седмици след процедурата трябва да се избягва секс, употребата на тампони, вагинални процедури, вани
• При засилване на болката , повишаване на температурата над 38 градуса, обилно зловонно течение от влагалището пациентката трябва са се обади на лекуващия си лекар.

• Препоръчва се контролен преглед след няколко седмици

Усложнения при конизация:  

• По-обилно кървене. Обикновенно се спира с няколко шева и електрокоагулация.
• Перфорация на матаката - в повечето случаи зараства без допълнително лечение.
• Инфекция - лекува се с антибиотици
• Късни усложнения:
• Инсуфициенция на маточната шийка при последваща бременност. След конизацията маточната шийка се скъсява и затова е възмоожно да се развие недостатъчност на маточната шийка. Това може да доведе до преждевременни раждания и късни аборти при последващи бременности. При деструктивните терапии(изгаряне) не съществува такава опаснот. Препоръчва се да се изчакат 6-12 месеца преди следваща бременност, за да може тъканнта на шийката да зарастне добре. В такива случаи често се прилага профилактичен серклаж (поставяне на циркулярен конец около шийката , за да я подсили.)

  

PАР	Bethesda	Поведение
ІІ	ASC-US	Изследване HPV Колпоскопия+Биопсия
ІІ	ASC-H	Колпоскопия+Биопсия
II	AGC	Колпоскопия+Биопсия +/- ендоцервикален кюретаж
IIIA	LSIL	Колпоскопия+Биопсия
IIIB IV	HSIL	Колпоскопия+Биопсия +/- ендоцервикален кюретаж Последващо лечение с електро коагулация,  LEEP, конизация
IV	CIS	Конизация, Хистеректомия
V	Ca colli uteri	Радикална хистеректомия