Цитонамазка, скрининг за рак на шийката на матката, Конизация

Определение
Цитонамазката (PAP test) e метод на изследване за скрининг и профилактика на рака на шийката на матката. Тестът е разработен през 1928 г. от патолога Джордж Папаниколау. Благодаренеие на въвеждането на профилактичната цитонамазката ракът на шийката на матката значително намаля в развитите страни.
При изследването се вземат повърхностни клетки от шийката на матката и се изследват под микроскоп за предракови промени.

Анатомия и Патогенеза:
Шийката на матката е разположена в долния край на матката. Има външна част, нарична екзоцервикс,намираща се във влагалището, и вътрешна част и цервикален канал, наречена ендоцервикс. Шийката е покрита от няколко слоя епителни клетки. Външната повърхност, която е към влагалището е покрита от плосък епител, а каналът на маточната шийка е покрит от жлезисти епителни клетки. Участъкът, където двете зони се срещат се нарича „зона на трансформация” и е мястото, където най-често се появяват променените .

Вече е доказана 100% връзка между HPV и рака на маточната шийка. Комбинираното въздействие на HPV инфекция и други външни фактори и дразнители води до постепенни промени на клетките от зоната на трансформация. Тези изменения се развиват бавно във времето, имат съответна последователност като в крайна сметка могат да доведат до рак на шийката на матката. Необходими са много години, за да се премине от нормален епител към карцином. Благодарение на тази постепенна еволюция е възможно и ранното откриване на предракови промени на маточната шийка.

Процедура:
Вземането на цитонамазка е неболезнена процедура. Жената се подготвя за гинекологичен преглед. Поставя се инструмент (спекулум), който отваря влагалището, за да се види маточната шийка. С четка се обтрива външната част на маточната шийка и цервикалния канал, като по този начин се вземат повърхностни клетки. Клетките се нанасят върху предметно стъкло и се оцветяват, след което материалът се гледа под микроскоп и се преценява формата и характера на клеткие.

Подготовка:
Цитонамазка се взема, когато жената не е в менструация. Най-доброто време е 10-20 ден от началото на менструацията. Добре е два дни преди изследването да се избягват секс, тампони, вагинален душ, кремове или вагинални препарати. Тези средства биха могли да отмият или скрият някои патологични клетки.

Кой трябва да си прави цитонамазка.
Всички жени трябва да си правят профилактична цитонамазка, като част от рутинният годишен профилактичен прелед.
- всички жени над 21г.
- под 21 г. – всички жени , които водят полов живот повече от 3 г.
- жени след хистеректомия – ако ако е запазена маточната шийка (субтотална хистеректомия) – жените трябва непременно да продължат редовните си цитонамазки
- При жени над 65г. могат да се разреди честотата на цитонамазки (1х3г) и ако са имали 3 поредни нормални цитонамазки може да спрат.

Достоверност и информативност:
Цитонамазката е скринигов метод и не е перфектен. Възможни са и неточни резултати:
- Фалшиво положителни – от теста излизат абнормни патологични резултати, но от последващите изследвания се установява, че реално няма патология.
- Фалшиво отрицателни – не се отчитат патологичните промени. Обикновенно се пропускат между 5 до 25 % от жените с абнормални резултати. Една от причините е трудност при събирането на материал, недостатъчно събрани клетки, замърсен материал от налична инфекция и др. Когато се правят редовни цитонамазки вероятността да се засекат атипичните клетки се увеличава. При три последователни годишни цитонамазки е почти невъзможно да се пропусне патологичен резултат.

Резултатите:
Цитонамазката отчита наличието на абнормно променени предракови клетки. От цитонамазката може да се извлече и друга информация – наличие на възпалителни промени, инфекциозни микроорганизми, хормонален статус. Основно резултатите от цитонамазката могат да се интерпретират като:

- Нормални клетки
- Плоскоклетъчна метаплазия - физиологично заместване на цилиндричния епител от цервикалния канал  с нов плоскоклетъчен епител.
- Възпалителни промени – възпаление на шийката, включващо микотични, бактериални, вирусни (HPV, херпес) инфекции
- Много ранни белези на предракови промени – лека дисплазия
- Сериозни предракови промени – тежка дисплация до Сa in situ – рак само на повърхностния слой клетки
- Инвазивен карцином

Има няколко ралични класификации за оценка на предраковите промени.

 

•  В България е все още по-разпространена системата по РАР (Папаниколау). При нея резултатите са разделени в 5 групи: от І гр., която е с нормални клетки до Vгр., при която има данни за карцином

РАР I - нормални клетки.
РАР II - атипични клетки, без белези на малигненост, показващи най-често възпалителни промени или метаплазия (доброкачествени промени).
РАР III – Атпични клетки. Граничен резултат. 
     РАР ІІІА - Атпични клетки изразяващи тежко възпалено или дегенеративно изменение
     РАР ІІІВ - Лека до среднотежка дисплазия (CIN I или II). Няма наличие на ракови клетки. Измененията могат да се развият до раков процес
РАР IV – тежка дисплазия, наличие на единични ракови клетки (CIN III);
РАР V - наличие на множество ракови клетки, инвазивен карцином.

• По света се изпозлва основно класификацията по Бетесда (Bethesda). Тя се въвежда, за да опрости класификацията на РАР и резултатите да са по-унифицирани. Също се обръща внимание на адекватност и качество на препарата. Резултатите се разделят на положителни и отрицателни за интраепителиарна неоплазия (предракови промени). Може резултатът да е отрицателен за предракови промени, но пак да има някакви доброкачествени промени (възпаление и др).

Бетезда: 
ASC - US : Атипични клетки в покривния епител с неуточнено значние. 
ASC - H : Атипични клетки в покривния епител с висок риск, които не могат да изключат по-тежки промени (не може да се изключи HSIL) 
АSG – US : Атипични клетки в жлезистия епител с неуточнено значение 
LSIL - Ниска степен на поражение на покривния епител, включва и HPV инфекция, 
HSIL - Висока степен на поражение на покривния епител 
Съмнения за инвазивен карцином

Сравнение на класификациите по PAP и Bethesda

PAP	Bethesda	CIN	Описание
0	0	-	Незадоволителен резултат
І	Нормален резултат	-	В нормални граници
ІІ	Възпалителни промени	-	Начални клетъчни промени, дължащи се на инфекции
ІІ	Реактивни промени	-	Начални клетъчни промени, дължащи се на метаплазия, атрофии, облъчване или възстановяване
ІІ	ASC, ASG	-	Тежко възпалено или дегенеративно изменение
ІІІА	LSIL	-	Тежко възпалено или дегенеративно изменение, промени свъзрзани с HPV
ІІІА	LSIL	І	Лека дисплазия
ІІІВ	HSIL	ІІ	Умерена дисплазия
ІV	HSIL	ІІІ	Тежка дисплазия
IV	CiS	CiS	Карцином “in situ”
V	Инвазивен карцином	Carcinoma	Инвазивен карцином

Патологичен резултат НE означава, че имате рак. Някои абнормални клетки се превръщат в рак, но в повечето случаи при лечение на тези нездрави клетки се предотвратява и появата на карцинома. Отрицателен за предракови промени резултат също не винаги означава изцяло нормален резултат. Може да има инфекция или други доброкачествени промени, които налагат лечение.

Поведение и лечение:
Според тежестта на промените е различно и поведението.

1. Диагностика:

• Профилактична цитонамазка след 1 година - при отрицателен резултат
• Повторна цитонамазка - Ако резултатите са неясни, или има слаби промени в клетките е добре да се повтори изследването. Ако е била налична инфекция или друга патология промени – първо да се третират (АSC US, PAP II, III) 
• HPV тест – прилага се при по-слаби промени и неясни резултати (АSC US, PAP II, III) Ако изследването е отрицателно, се прави профилактична цитонамазка след година. Ако е положително – колпоскопия.
• Колпоскопия – с апарат подобен на голям микроскоп се оглежа повърхността на маточната шийка под увеличение. За да се разграничат по-ясно променената от здравата зона се използват различни цветни филтри и се прилагат разтвори върху шийката. По този начин се оценяват променените участъци и се избира най-подходящото място откъдето да се вземе биопсия (матереиал за изследване). Може да се комбинира с ендоцервикален кюреатаж. Колпоскопията е подходящо поведение при всяка патологична цитонамазка.

• Биопсия – с малка щипка се взема късче материал от променен участък на маточната шийка. и се изследва хистологично. Прави се комбинирано с колпоскопия, като предварително се набалежи промененият участък.

• Ендоцервикален кюретаж – вземат се клетки от вътрешността на цервикалния канал. С инструмент, подобен на лъжица. Материалът се изследва хистологично. (Подходящ за по-тежките промени и особено при атипични жлезисти епителни клетки)

2. Лечение:
Лечението има за цел премагване на променената ткан след идентифицирането й. Има основно две линии на лечение:

• Унищожаване на променената тъкан (изгаряне с електрокоагулация, с лазер, химическо изгаряне с медикамент, криодеструкция) – препоръчват се при по-леки промени и когато има по-малко съмнение за малигненост
• Отстраняване на патологичната тъкан (конизация) – предпочита се при по-неясни и/или по-тежки случаи. В тези случаи отстранената тъкан може да се изследва под микроскоп хистологично и да се постави точната диагноза, да се определи дълбочината и степента на разпространение, както и да се потвърди дали е отстранена цялата патологична тъкан.  

          - LEEP – изрязване с електричество чрез тънка метална бримка на малък конус от маточната шийка. Може да се извърши и в амбулаторни условия. 

    

        - Електроконизация - чрез електронож отново с помощта на електричетво се изрязва по-голям конус конус. Предимствата на електроконизацията (както и на LEEP е в по-малкото кървене) 
        - Конзация със скалпел - конусът се изрязва чрез скалпел. Малко по-голяма операция. Извършва се под обща или местна (спинална) анестезия. Тъй като няма термична травма ясно се вижда границата на материала и се преценява дали е изрязан в здраво.

        - Хистеректомия

След конизация:
- Повечето пациентки са готови да се върнат към ежедневните си дейности в рамките на 1-2 дена.
- След конизация/електроконизация e нормално да има умерено или по-обилно генитално кървене и вагинално течение за 1-2 седмици.
- Може да имат леки болки или крампи
- Две седмици след процедурата трябва да се избягва употребата на тампони и секс .
- Две седмици след процедурата трябва да се избягва секс, употребата на тампони, вагинални процедури, вани
- При засилване на болката , повишаване на температурата над 38 градуса, обилно зловонно течение от влагалището пациентката трябва са се обади на лекуващия си лекар.
- Препоръчва се контролен преглед след няколко седмици

Усложнения:
- Кървене - по-обилно кървенв. Обикновенно се спира с няколко шева и електрокоагулация.
- Перфорация на матката - в повечето случаи зараства без допълнително лечение.
- Инфекция - лекува се с антибиотици
- Късни усложнения:
- Инсуфициенция на маточната шийка при последваща бременност. След конизацията маточната шийка се скъсява и затова е възмоожно да се развие недостатъчност на маточната шийка. Това може да доведе до преждевременни раждания и късни аборти. При деструктивните терапии (изгаряне) не съществува такава опаснот. Препоръчва се да се изчакат 6-12 месеца преди следваща бременност, за да може тъканнта на шийката да зарастне добре. В такива случаи често се прилага профилактичен серклаж (поставяне на циркулярен конец около шийката , за да я подсили.)  

Д-р Борис Яков,

(акушерство и гинекология , Медицински Комплекс "Майчин Дом" - Варна)

__________________________________________________________________

След конизация резултата от цитнамазката е следният:-Екзо:Цитонамазка,съдържащта плоски епителии от повърхнотните слоеве с ПАП 2,сред фон от неутрофилни левкоцит(++),бактерии(++)-гавно ддитероидни бацили и Кандиди(++).-Ендо:Цитонамзка,съдържаща същите поски епителии от екзоцервикса,описани по-горе,със значително по-малко(+)неутрофилни левкоцити сред тях и обилие от ендоцервикални клетки,предимно от цииндричен тип показващи изразени белези за хиперплазия и хипертрофия с регенераторна атипия и малки фокуси на плоскоклетчна метаплазия от незрял тип(някои клетки са с ПАП 3А). МОРФОЛОГИЧНА ДИАГНОЗА:Възпалителни промени ъс смесенс етиология-цервицит/вагинит.Промените от страна на ендоцервикалния епител могат да се свържат с наличие полипоидно разрастване в ендоцервикса или ектопия. Въпросът ми е:Какво означава всичко това на нетолкова медицински език и налага ли се повторна конизация?Благодаря ви предваритело.
Мила Иванова - 2007-08-12 23:07:25

Здравейте Мила, както е формулирано накрая в резултата от цитонамазката има данни за възпалителни промени (на влагалището и/или маточната шийка), както и единични клетки с метаплазия (тип промяна на епителните клетки). Няма данни за преканцерози или ракови промени. От значение е и какъв е бил резултатът от конизацията. Поведението е контролна цитонамазка цлед 1г. или 6м. Ако имате и симптоми от възпаление на влагалището, би трябвало да го лекувате.
Д-р Борис Яков, - 2007-08-12 23:08:06

След колпоскопия ми казаха, че трябва да ми се направи конизация.Какво означава това и с пълна упойка ли се прави?
Татяна Петрова - 2007-10-06 18:33:16

Здравейте Татяна, Конизацията представлява изрязване на конус от влагалищната част на маточната шийка. Вероятно при колпоскопията е видян изменен участък от маточната шийка и целта на операцията е да се премахнат изменените клетки като шийката се изреже до здрава тъкан. Може да се направи под обща и спинална упойка (по-често обща).
д-р Борис Яков , "Майчин Дом" - Варна - 2007-10-06 18:33:22

Предстои ми туширане на раничка на шийката на матката. Можете ли да ми дадете повече информация за процедурата и цената, която ще трябва да заплатя,понеже не намерих тази инфирмация в саита на клиниката.Благодаря! 2007-07-16 22:28:46
Екатерина Константинова - 2007-10-08 14:54:48

Оставете коментар . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Моля пишете на кирилица . . . . . . . . . . . . . . . . Въпросът Ви ще бъде разгледан и ще Ви се отговори до няколко дена.

Вашето име:

Вашият e-mail /няма да бъде показан/:

Вашият коментар:


Въведете кода за сигурност от картинката: